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Unnötige Operationen? Das schulmedizinische Lottospiel

Vor nahezu langer Zeit (2011) veröffentlichte ich diesen Beitrag: In Deutschland wird zuviel geröntgt. In diesem Beitrag werden die Ursachen für die Röntgenflut diskutiert. Dabei fiel auf, dass die Entscheidung fürs Röntgen sehr häufig nicht auf medizinisch vertretbaren Gründen beruhte, sondern auf ökonomischen Interessen.

Für die Operationen der verschiedensten Art und Indikation gab es ebenfalls Vermutungen, dass hier mehr operiert wird als medizinisch begründbar ist. Kniegelenkspiegelungen zum Beispiel sind eine Form der Operation, die von der evidenzbasierten Schulmedizin serienmäßig durchgezogen wird, für die es aber keine evidenzbasierten Studien für deren Wirksamkeit existieren: Kniegelenkspiegelung – eine unnötige Operation?

Seit dem Juli dieses Jahres (2015) schlägt die schulmedizinische „Heilkunst“ eine besonders lustige Form von Kapriolen. Laut Artikel der „Süddeutschen Zeitung“ hängt die Gesundheit vom Wohnort ab. Damit ist aber nicht gemeint, dass Menschen in einer mit Smog verseuchten Großstadt ungesünder leben als andere in frischer Luft hoch oben in den Bergen. Das wohl auch. Nein – es scheint das Phänomen zu geben, dass in verschiedenen Orten verschieden häufig operiert und nicht nur geröntgt wird…

 

Der Artikel weist gleich zu Beginn (wenn auch nicht explizit), darauf hin, dass dieses Phänomen kein typisch deutsches Phänomen ist. Denn der „Entdecker“ der ortsspezifischen Operationshäufigkeiten ist ein amerikanische Epidemiologe. Dem war nämlich aufgefallen, dass in dem Schulbezirk seiner Tochter nur ein Drittel der Kinder ihre Mandeln „opfern“ mussten im Vergleich zum Nachbarbezirk. Aber das war in Amerika und seinerzeit vor 40 Jahren (1973).

 

Heute sieht es nicht viel besser aus, in Amerika und in Deutschland. Denn der Artikel weiß zu berichten, dass in Bad Kreuznach 107 von 10.000 Kindern an den Mandeln operiert werden, in Coburg und im Unterallgäu dagegen nur 15. Ein gewisser Dr. Hasenfuß, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, macht fehlende Leitlinien für diese seltsamen Unterschiede verantwortlich. Leitlinien? So was hatten wir doch schon mal: Medizinische Leitlinien – Gefährliche „Leitplanken“ im Medizinverkehr. Warum brauchen die Chirurgen noch besondere Leitlinien, wo sie doch angeblich eine evidenzbasierte Medizin betreiben? Und was nützen Leitlinien, wenn nur 40 Prozent der Adressaten überhaupt wissen, dass es sie gibt?

Und danach kommt der unvermeidliche moralische Quark aus dem Märchenwald vom helfenden und sich aufopfernden Arzt, der nur für seine Patienten da ist und vor lauter Sorge alle Untersuchungen und Operationen gleich dreimal beim gleichen Patienten durchführt. Denn doppelt gemoppelt hält viermal so lang.

Und wenn sie nicht gestorben sind, dann kassieren sie noch heute

Nachdem der Leser weiß, dass diese kleinen Fehlerchen nur ein Ergebnis überschwänglicher Sorge um den Patienten darstellen, kommt ein weniger zauberhafter Indikationskatalog auf den Tisch. Denn der Schreiber des Artikels mutmaßt, dass weniger die Sorge um die Patienten zu einer Entscheidung für eine OP führt, sondern „finanzielle Anreize und eingeschliffene chirurgische Rituale“. Die Sache mit den „finanziellen Reizen“ habe ich ja schon immer als einen der realen Gründe für dieses Wirrwarr vermutet. „Rituale“ in der Chirurgie sind mir neu, was aber nicht heißen muss, dass es sie nicht gibt. Ich bin nur überrascht, dass Rituale eine Rolle spielen bei einer Entscheidung über Gesundheit und Leben und Tod von anderen Menschen.

So etwas kann im Hollywood Spielfilm vorkommen oder im Märchenwald, wo der liebe Oberförster den bösen Wolf operiert und ihm fürsorglich ein paar Wackersteine in den Magen legt. Und weil er so besorgt ist, macht er diese Operation auch gleich dreimal. Aber Rituale in der Medizin sind ein Beleg für die Abwesenheit wissenschaftlicher Grundlagen. Oder halten Sie Rituale für das Ergebnis wissenschaftlicher Forschung? Dann wäre jeder Urwald-Stamm in Afrika nobelpreisverdächtig.

Der Artikel fährt fort, wie urwaldmäßig es in der evidenzbasierten Chirurgie in Deutschland zugeht. Da wird hier bei 50 von 10.000 Frauen die Gebärmutter entfernt und andernorts sind es nur 20. Gallenblasen werden hier bei 17 Leuten entfernt, andernorts sind es 34.

Bei den Bypass-OPs sieht es nicht besser aus: Hier 5, woanders 20 Bypässe im gleichen Zeitraum bei vergleichbaren Patientenzahlen. Ein Sozialmediziner aus Regensburg nennt als weitere Ursache die „Vorlieben der Mediziner“.

Das bedeutet aber nichts anderes, als dass zum Beispiel ein Kardiochirurg seine Herz-OP an den Mann bringen will, selbst wenn der Patient nur Schweißfüße hat (oder abstehende Ohren). Denn jede OP bringt Geld – womit wir wieder beim „finanziellen Anreiz“ wären. Oder operieren die Chirurgen ihre Patienten umsonst aus reiner Sorge um deren Wohlergehen? Und das ganz leitlinienfrei…

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Operationen: National – international – phänomenal

Wenn es innerhalb der deutschen Grenzen einen so bunten Strauß an verschiedenen Zahlen zu den gleichen Indikationen gibt, dann ist ein noch bunterer Strauß auf internationaler Ebene zu erwarten, oder? Ja! Der Artikel bringt es auf den Punkt:

Schließlich nimmt Deutschland im internationalen Vergleich bei der Anzahl der Herzkatheter, bei Operationen der Leistenhernie und dem Hüftgelenksersatz weltweit den ersten Platz ein. In den Kategorien Bypass, Knieersatz und Gallenblasen-OP steht Deutschland auf Platz zwei.“

Wenn diese Spitzenplätze dann der Ausdruck der immerwährenden Sorge der Mediziner für uns schwache Patienten ist, dann müssten wir froh aufatmen. Denn bei so einer Konstellation müssen hier alle gesund sein, oder zumindest die meisten von uns. Aber der Oberförster schießt zurück:

Diese Spitzenpositionen sind kein Ruhmesblatt für das hiesige Medizin-System, denn gesünder sind die Germanen deshalb nicht, im Gegenteil. In einschlägigen Statistiken zum Wohlbefinden und der Lebenserwartung belegt Deutschland regelmäßig Ränge im hinteren Mittelfeld.“

In der Schweiz gibt es das gleiche Phänomen, nur dass hier keine regionalen Unterschiede eine Rolle spielen, sondern soziale. Denn bei Frauen werden zu 16 Prozent Total-OPs durchführt. Bei Frauen mit Universitätsabschluss werden im Durchschnitt bei 14 Prozent eine Total-OP durchführt. Bei Ärztinnen zu 10 Prozent und bei Ehefrauen von Rechtsanwälten zu nur 8 Prozent.

Aber schon 2013 nahm sich der „„Spiegel“ dieses Themas an (Chirurgie: In deutschen Kliniken wird so viel operiert wie noch nie). Hier können wir nachlesen, welche seltsamen Blüten die Sorge der Ärzte um ihre verehrten Patienten zu treiben in der Lage ist. Vor lauter Sorge wurden dann primär am Darm, der Galle und den Hüftgelenken operiert. Die Zahl der Operationen stieg von 2005 bis 2011 um 25 Prozent.

Die „Zeit“ machte im selben Jahr dieselbe Beobachtung: Zahl der Operationen steigt rapide. Auch hier werden die „„Spiegel“-Zahlen genannt, dass von 2005 bis 2011 drei Millionen Operationen = +25 Prozent mehr durchgeführt worden sind. Demnach ist Deutschland Europameister bei den Hüft-OPs. Bei Knie-OPs und Kaiserschnittgeburten liegt Deutschland ebenfalls auf einem Medaillenplatz.

Der „Tagesspiegel“ brachte 2014 einen Beitrag, der sofort mit einer Erklärung begann. Leider war es nicht die Sorge um die Patienten, die laut „Tagesspiegel“ die Ärzte zu den Klingen greifen ließ, sondern der Preis der medizinischen Anwendung: Je höher der Preis, desto öfter wird operiert.

Und so fängt die Kommentierung einer diesbezüglich durchgeführten Studie mit einem Paukenschlag an:

Eine neue Studie erhärtet einen lang gehegten Verdacht: Viele Operationen lohnen sich eher für das Krankenhaus als für den Patienten. Allein zwischen 2007 und 2012 ist die Zahl der stationären Fälle in deutschen Kliniken um 8,4 Prozent gestiegen.“

Die Studie wurde vom Hamburger Center for Health Economics und der TU Berlin durchgeführt. Und die Ursache für einen so dramatischen, oder sagen wir besser „signifikanten“ Anstieg von Behandlungszahlen und teuren Eingriffen war für die Autoren der Studie nicht mit einem Altersanstieg in Deutschland zu erklären und auch nicht durch „höhere Krankheitsanfälligkeit oder Behandlungsbedürftigkeit der Bürger“.

Aber selbst wenn es eine solch höhere Krankheitsanfälligkeit und Behandlungsbedürftigkeit gäbe, dann bliebe immer noch zu fragen, warum eine so evidenzbasierte und fähige Medizin hier keine Abhilfe zu schaffen in der Lage ist? So oder so, warum werden mehr und mehr Menschen behandelt, wenn die Medizin heutzutage von Durchbrüchen nur so wimmelt? Eine erfolgreiche Medizin würde sich nach meinem Verständnis dadurch auszeichnen, dass sie signifikant die Zahl der Kranken senkt und nicht erhöht.

Die ärztliche Sorge um die Fallpauschale

Nachdem wir wissen, dass die Zunahme an Operationen nicht auf einem Mehr an Kranken beruht und auch die ärztliche Sorge um die Patienten nur eine bunte Fassade ist, die die von Gier geprägte Einstellung der Schulmedizin verdecken hilft, kommen wir zur Auflösung des Rätsels mit sieben Siegeln. Dass es finanzielle Erwägungen sind, das hatten wir schon angepeilt. Wie die aussehen, das erfahren wir in einem „Welt“-Artikel:Kliniken sanieren sich mit sinnlosen Operationen.

Und das Zauberwort, das Abrakadabra, das medizinische Bemühungen zu Gold verwandelt, heißt „Fallpauschale“. Hintergrund der Fallpauschale ist der Gedanke, dass die Krankenkasse für jeden Patienten je nach Krankheit einen bestimmten Fixbetrag an das Krankenhaus bezahlt. Wird die medizinische Behandlung teuer als der Fixbetrag = Fallpauschale, dann arbeitet das Krankenhaus umsonst beziehungsweise macht Verluste. Eine Fallpauschale für ein neues Hüftgelenk beträgt stolze 6700 Euro, ein Kaiserschnitt 2400 Euro.

Wird der Patient aber so schnell und rationell behandelt, dass die bei der Behandlung entstehenden Kosten unter den bezahlten 6700 Euro liegen, dann macht das Krankenhaus einen Gewinn. Und Kosten entstehen durch Personal, Verweildauer, Material und so weiter. So kann es dann kommen, dass man nicht so gutes Material für die neue Hüftprothese eingesetzt bekommt, da das Krankenhaus einen guten Preis bei einem Billighersteller bekommen hat. Es ist mehr als auffällig, dass die Verweildauer der Patienten im Zeitraum von 1993 bis 2013 um 40 Prozent abgenommen hat: 1993 betrug sie durchschnittlich noch 12,6 Tage – 2013 nur noch 7,5 Tage. Denn wer seine Kunden schnell rausschmeißt, der schafft Platz für neue zahlende Kunden und der Durchsatz, beziehungsweise Umsatz, geht in die Höhe.

Teure Operationen sind dann der nächste Schritt, um ökonomisch effektiv zu arbeiten. Aber teure Operationen sind oft Spezialgebiete, die einen Spezialisten erfordern, der wieder ein Spezialistengehalt fordert. Da kann es durchaus auch einmal sein, dass ein weniger qualifizierter Arzt eine teure Operation durchzuführen hat, für die er eigentlich keine richtige Ausbildung bekommen hat. Aber das ist nicht so schlimm. Hauptsache das Krankenhaus macht Gewinn, und das ist ja dann am Ende auch für die Patienten gut, oder?

Und damit ist auch klar, warum man im Zweifel immer eine teure Operation von Seiten des Krankenhauses bevorzugt. Eine einfache Lösung ist finanziell nicht attraktiv genug für das Krankenhaus. Damit wird das ursprünglich anvisierte Sparprogramm im Gesundheitswesen zur großen Geldschleuder. Die Leidtragenden sind die Patienten, die entweder übertherapiert (Gehirntransplantation um Fußschweiß zu kurieren) und dann zu früh nach Hause geschickt werden oder so gut wie gar nicht therapiert, weil die Fallpauschale so wenig abwirft. Ich will aber nicht das Krankenhauspersonal vergessen, das aufgrund der Personaleinsparung unter enormen Zeitdruck steht, Ärzte mit inbegriffen. Hier kann selbst der beste Arzt mit den lautersten Absichten keinen Fuß auf den Boden bekommen, da er und das Pflegepersonal zu Fließbandarbeitern im weißen Kittel degradiert worden sind.

Die Lösung des Problems?

Da man von Seiten der Bundesregierung und dem Bundesgesundheitsamt alles in Ordnung findet, könnte man sich eine kleine Korrektur vorstellen, damit auch nur die Operationen durchgeführt werden, die wirklich notwendig sind. Wie? Indem man das Recht des Patienten stärkt, eine Zweitmeinung einzuholen. Das Ganze nennt sich dann „Versorgungsstärkungsgesetz“ – ein fürwahr tolles Wortgebilde. Im nächsten Jahr soll es dann so weit sein. Dann darf ein externer Mediziner die Diagnose und Therapie seines Kollegen im Krankenhaus anzweifeln und dem Krankenhaus einen Strich durch die Rechnung machen. Im Gegenzug wird das Krankenhaus aus lauter Dankbarkeit fortan keine Patienten mehr an diesen Kollegen überweisen. Somit ist allen gedient, indem man sich gegenseitig in die Pfanne haut.

Fazit

Teure Operationen sind das Resultat wirtschaftlicher Bemühungen, die Behandlungskosten zu senken. Die Realität schlägt erbarmungslos zu, nachdem man das Märchenbuch zugeklappt hat. Und statt die Fallpauschale als Drehpunkt für diese unheilvolle Entwicklung fallen zu lassen, werden noch mehr Klippen und Untiefen geschaffen, die für noch mehr Turbulenzen im Gesundheitswesen sorgen werden. Es lebe das evidenzbasierte Chaos und das Versorgungsstärkungsgesetz.


 

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Datum: Mittwoch, 26. August 2015


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