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Prostatakrebs Der PSA-Test führt zu häufig in die Irre

Aus Angst vor Krebs lassen sich jedes Jahr mehr als vierzigtausend Männer die Prostata entfernen. Längst nicht jeder Eingriff wäre nötig. Auch die neue Studie PROBASE wird dieses Problem nicht ändern können.

24.05.2014, von Kathrin Zinkant
 
© Corbis Vergrößern Im Zweifelsfall wird zum Skalpell gegriffen. Die Operation hat nicht selten unerwünschte Folgen.

In jungen Jahren hat sie nicht einmal die Größe eines Tischtennisballs. Die meisten Männer könnten deshalb wohl nicht einmal sagen, wo genau im Unterleib ihre Prostata eigentlich liegt. Doch für 50.000 gesunde 45-Jährige wird sich das sicher bald ändern: Sie werden gebeten, an einer neuen großen Studie teilzunehmen, die mit fast fünf Millionen Euro von der Deutschen Krebshilfe finanziert wird.

PROBASE, kurz für „Risk-adapted prostate cancer early detection study based on a baseline PSA value in young men“, soll die Früherkennung für Prostatakrebs optimieren. Die aus den Einwohnermelderegistern erwählten Männer werden dafür in zwei Gruppen eingeteilt: Die einen machen sofort, die anderen erst mit 50 einen Basis-Test. Das Ergebnis bestimmt dann, wann der Teilnehmer zum nächsten Test erscheinen muss, welcher wiederum über einen weiteren Termin entscheidet. Sobald ein Wert auffällig wird, setzt die volle Diagnostik ein.

So weit klingt das einleuchtend. Was von den Verantwortlichen der Studie als Optimierung bezeichnet wird, kann allerdings auch als versuchte Ehrenrettung gesehen werden, und zwar eines Bluttests, mit dem in Deutschland derzeit fast jeder gesunde Mann in seiner zweiten Lebenshälfte konfrontiert wird. Der Test auf das Prostataspezifische Antigen (PSA) weist ein Eiweiß nach, das von der Vorsteherdrüse gebildet wird, um das Sperma zu verflüssigen.

Sex und Sport, aber auch verschiedene Erkrankungen des Organs erhöhen den PSA-Spiegel im Blut. Obwohl das Protein kein spezifisches Merkmal von Krebs ist, hoffen Mediziner seit den achtziger Jahren, der PSA-Wert könne schon bei gesunden Männern frühe Hinweise auf ein Karzinom liefern und die Sterblichkeit der Männer an diesem Krebs insgesamt verringern.

Massive Zahl von Überdiagnosen und Übertherapien

Dieser Hoffnung stehen inzwischen allerdings wissenschaftliche Erkenntnisse gegenüber. Mehrere große Studien haben gezeigt, dass der Nutzen des PSA-Screenings weit hinter den Schaden zurückfällt, den es anrichtet. Überhaupt konnte nur eine Studie so etwas wie einen Nutzen nachweisen. Den Ergebnissen der 2009 veröffentlichten „European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer“ (ERSPC) zufolge reduziert das Screening von Männern zwischen 55 und 69 Jahren das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben, von 2,8 auf 2,2 Prozent.

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Der Preis für diesen Effekt ist laut ERSPC eine massive Zahl von sogenannten Überdiagnosen und Übertherapien. Dabei werden Neubildungen in der Prostata entdeckt und behandelt, die nie einer Therapie bedurft hätten, weil solche Tumore gar nicht oder so langsam wachsen, dass der Mann mit ihnen stirbt, aber nicht an ihnen. Bis zu 48 Männer würden unnötig zu Krebspatienten gemacht, damit genau ein Mann nicht an seinem Prostatakarzinom stirbt, sondern an etwas anderem.

Es ist dieses Missverhältnis, das mittlerweile zum Umdenken geführt hat. In den Vereinigten Staaten, wo gesunde Männer über 40 Jahren lange Zeit PSA-Tests zur Früherkennung mit ihrem jährlichen Check-Up erhielten, hat die nationale Präventionskommission vor zwei Jahren eine Vollbremsung eingeleitet. „Benutzen Sie den PSA-Test nicht für die Früherkennung von Prostatakrebs“ lautet nun die unmissverständliche Ansage des Expertenkomitees. Sie bezieht sich auf alle Altersgruppen.

Selbst die amerikanische Urologenvereinigung, der bislang hartnäckigste und mächtigste Verfechter des PSA-Screenings, rät seit 2013 in keinem Fall mehr zum PSA-Check. Wenn überhaupt, dann sei unter den Gesunden nur die Gruppe der 55- bis 69-Jährigen über den Test zu informieren. Zeitgleich mit dem Umschwung ist ein Buch erschienen, das mit dem PSA-Betrieb abrechnet: „The Great Prostate Hoax“, die große Prostata-Lüge. Der Autor, Richard Ablin von der University of Arizona, hatte das Eiweiß PSA vor 44 Jahren entdeckt.

Ein einzelner Test soll das Krebsrisiko vorhersagen können

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland haben sich von Anfang an geweigert, die Kosten für ein PSA-Screening zu erstatten. Deutsche Urologen allerdings halten weiter am Test fest. Die derzeit gültigen Leitlinien der Fachgesellschaft empfehlen, ihn von 40 Jahren an aufwärts anzubieten. Wird die vorläufige Fassung der kommenden Leitlinie unverändert wirksam, gilt die Empfehlung künftig für gesunde Männer ab 45 Jahren. Bis PROBASE in 15 Jahren beendet ist, könnte es dabei bleiben.

Davon und von einer Ehrenrettung wollen die Leiter der Studie aber nichts wissen. Sowohl der Epidemiologe Nikolas Becker vom Krebsforschungszentrum in Heidelberg als auch der Urologe Peter Albers vom Universitätsklinikum Düsseldorf bezeichnen PROBASE vielmehr als „Anti-Screening-Studie“. Eine Studie also, die screent, um zu beweisen, dass Screening nichts bringt? Das nun auch wieder nicht.

„Wir wollen zeigen, dass die risiko-adaptierte Früherkennung ab 50 Jahren den gleichen Nutzen bringt wie mit 45, aber mit weniger Übertherapien und Überdiagnosen“, erklärt Albers. Die theoretische Grundlage dieses Ziels haben er und die Projektgruppe aus einer 2013 veröffentlichten Untersuchung von eingefrorenen Blutproben des Malmö-Preventive-Projekts abgeleitet, das Ende der siebziger Jahre in Schweden stattfand.

Demzufolge soll ein einzelner, im fünften Lebensjahrzehnt erhobener PSA-Wert das Risiko für eine spätere Krebserkrankung vorhersagen können. Für die meisten Männer dürften deshalb zwei weitere Tests, etwa alle zehn Jahre, ausreichend sein, resümieren die schwedischen Forscher.

PROBASE gestaltet diese Strategie ähnlich, bloß engmaschiger. Mindestens alle fünf Jahre werden die Probanden zum Test gebeten. Sobald bestimmte Werte überschritten sind, verkürzen sich die Intervalle. Von einem PSA-Wert von 3 Nanogramm pro Milliliter Blut ist die Entnahme von Gewebeproben und weitere Diagnostik vorgesehen.

Nach insgesamt 15 Jahren ist die Studie beendet. Dass das Screening für die Teilnehmer grundsätzlich einen Nutzen haben wird, hält Albers für belegt, und zwar durch die Ergebnisse der ERSPC-Studie. Weil in PROBASE aber nicht jedes Jahr getestet wird, erwartet der Mediziner weniger Überdiagnosen und -therapien. Ganz einfach eigentlich.

Neue Studie betrachtet Sterblichkeit der Teilnehmer nicht

Der genaue Blick zeigt aber, dass es so einfach nicht sein kann. Erstens hat ERSPC den geringen Nutzen lediglich für das Screening älterer Männer ab Mitte 50 belegt. Es wurde dabei auch nicht jährlich getestet, zwischen den Tests lagen in den meisten Gruppen vier Jahre, in Belgien sogar bis zu sieben. Zumindest im Vergleich zur ERSCP sind für PROBASE nicht zwingend weniger Übertherapien zu erwarten.

Außerdem hat die europäische Studie die Sterblichkeit der Teilnehmer betrachtet, was für jede Früherkennung als einzig sinnvoller Nutzen gilt. PROBASE endet, wenn die Teilnehmer 60 Jahre alt sind. Sie werden zwar weiter beobachtet, sind für eine Betrachtung der Sterblichkeit aber noch lange Zeit zu jung.

Eine Kontrollgruppe, die gezeigt hätte, wie viele aggressive Tumore ohne Tests und ohne Übertherapie bis zum sechzigsten Lebensjahr gefunden werden, ist für PROBASE nicht vorgesehen. „Wir haben darüber diskutiert, aber letztlich hätten wir diesen Probanden erklären müssen, warum wir ihnen den Test vorenthalten“, sagt Albers. So vergleicht die „Anti-Screening“-Studie lediglich Übertherapien eines frühen Screenings mit einem noch früheren Screening.

Dass es während der Studie zu überflüssigen Diagnosen und Behandlungen kommen wird, ist sicher. Die Frage ist nur, wie oft. Und nicht jeder Experte ist überzeugt, dass die Ziffer durch eine Risikoanpassung substantiell sinken wird. „PROBASE wird das Problem der Übertherapie nicht lösen“, sagt Lothar Weißbach von der Stiftung Männergesundheit in Berlin.

Der Urologe und ehemalige Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft kann der Studie immerhin noch abgewinnen, dass sie den Beginn des Screenings vielleicht etwas in Richtung sechste Lebensdekade verschiebt, was ein Fortschritt gegenüber der aktuellen Praxis sei. „Wir gehen davon aus, dass sich derzeit etwa die Hälfte der gesunden Männer ab 40 regelmäßig auf PSA testen lässt“, sagt Weißbach.

Genau lässt sich das „graue Screening“ aber nicht erfassen, weil es als individuelle Leistung direkt mit den Patienten abgerechnet wird. Entsprechend unbekannt ist, wie viele Männer sich derzeit einer unnötigen Krebstherapie unterziehen, die häufig darin besteht, dass das Organ vollständig entfernt wird.

Angst vor verlorener Männlichkeit

Vielleicht wirkt der Verzicht auf ein so kleines, von außen unsichtbares, nicht einmal lebenswichtiges Organ im Angesicht von Krebs wie ein fairer Preis. Doch Richard Ablin schildert in seinem Buch, wie hoch dieser Preis ist, sobald es nicht um Schwerstkranke, sondern um fitte Mittfünfziger geht.

Männer, die nie Beschwerden hatten, kämpfen plötzlich mit Angst, mit verlorener Männlichkeit, mit Inkontinenz, mit einem Verlust an Lebensqualität, weil ein auffälliger PSA-Wert zur Diagnose eines Karzinoms geführt hat, das zwar zweifellos Krebs ist, aber in den meisten Fällen ein sogenannter Niedrig-Risiko-Krebs. Studien haben gezeigt, dass solche Tumore nicht unmittelbar oder gar nicht behandelt werden müssen.

Die meisten Männer aber finden den Gedanken, mit Krebs zu leben, unerträglich. „Wir beurteilen eine Krebserkrankung immer noch nach dem Verständnis Rudolf Virchows“, sagt Weißbach. „Krebs führt demnach früher oder später zum Tode, deshalb gilt es, seiner Herr zu werden und ihn zu besiegen.“ Sobald die Männer von ihrem Krebs wissen, wollen sie ihn loswerden. Das sehen oft auch Partner und die Ärzte so.

Das allseits empfohlene Screening hat deshalb nicht nur die Zahl der Krebsdiagnosen drastisch in die Höhe schnellen lassen, in Deutschland um mehr als fünfzig Prozent binnen zehn Jahren. Es wird auch häufiger zum Skalpell gegriffen: Die Zahl der radikalen Prostata-Entfernungen hat dem Barmer GEK Report von 2012 zufolge 41 000 pro Jahr erreicht.

Für Ablin ist das ein gesundheitspolitisches Desaster. In seinem Buch wirft er Fragen auf: Warum und wie ließ die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA 1994 einen Test zum Screening zu, für den es damals nicht einmal vernünftige Studien gab? Warum schritten die Ärzte nicht ein, als die vielen überflüssigen Operationen offensichtlich wurden? „Gier und Ego“ lautet seine Antwort, und davon sieht Ablin nicht nur Ärzte und Testhersteller betroffen. Inzwischen habe sich vom OP-Roboterhersteller bis zum Männerwindelproduzenten ein ganzer Markt um diese Patientenschar gebildet.

Studie schürt Erwartungen an einen unzuverlässigen Test

Lothar Weißbach nennt das den „merkantilen Anreiz“, der sich mit Machbarkeitswahn und einer fehlenden Demut vor den Grenzen der Medizin paare. Und das nicht allein auf Seiten der Ärzte: Gerade beim Niedrig-Risiko-Karzinom sei die Erwartung der Patienten, von der Hightech-Medizin etwas für das viele Geld zu bekommen, hoch. Die vielen Vorsorgekampagnen haben den individuellen Anspruch auf eine Besiegbarkeit von Krebs genährt, obwohl sich die meisten Krebstodesfälle noch immer nicht verhindern lassen.

Die PROBASE-Studie, für die sich nun Zehntausende von gesunden und relativ jungen Männern zu Verfügung stellen sollen, wird daran nichts ändern. Im Gegenteil: Die Aussicht auf eine Optimierbarkeit des PSA-Screenings schürt neue Erwartungen an einen unzuverlässigen Test.

Richard Ablin, der selbst nie an der Entwicklung eines PSA-Tests beteiligt war, hält PROBASE für ein fortgesetztes Missverständnis: „Erstens ist PSA nicht spezifisch für Krebs. Zweitens gibt es keinen PSA-Wert, der Krebs anzeigt. Drittens verrät PSA nicht, ob ein Krebs ruht oder aggressiv ist. Und viertens ist Prostatakrebs eine Erkrankung des Alters. Die Wahrscheinlichkeit, einen Tumor zu finden, wenn man ihn sucht, beträgt vom sechzigsten Lebensjahr an bis zu 65 Prozent.“



 


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